商业保险和社保的关系
员工有社保的话,在社保报销范围内的费用会直接用社保进行报销,个人实际支付的医疗费用为己经扣减了社保报销的费用。个人实际支付的医疗费用才是被保人实际遭受的损失,按照损失补偿原则,商业保险只能在这个实际损失的范围内进行补偿。因此,应当先报销医保再报销商业保险。
总结:医疗费用不能重复赔偿
1. 劳动者已经获得商业保险理赔,用人单位未缴纳工伤保险的赔偿责任是法定义务,不得减免
(1)苏威乐泵业科技有限公司与张建华劳动争议二审民事判决书(2019)苏06民终2458号
(2)针对争议焦点二、因依法缴纳工伤保险是用人单位的法定义务,上诉人为被上诉人购买的团体意外伤害险属于商业保险,受益人是被上诉人吴春荣,则该保险属于人身保险范围,不能以该保险的理赔款免除上诉人作为用人单位应承担的工伤保险缴纳义务,但医疗费不应重复赔偿,一审法院对商业险理赔款中的医疗费予以扣减处理得当。
2. 商业保险理赔和侵权损害赔偿可以双重获赔
国任财产保险股份有限公司湖南分公司、胡根桥提供劳务者受害责任纠纷二审民事裁定书
(2020)浙07民终3369号
案情:陈朝阳系坐落于东阳市××镇××村××层半房屋(系农村自建房)的业主。陈朝阳将己户房屋建造以包清工的方式承包给胡景俏施工。胡景俏承接建房工程后雇佣胡根桥为其提供劳务。胡根桥在房屋上施工时,因马千丰操作水泥泵车不当,将胡根桥从高处(二楼)撞落至地下室受伤。事故发生时,胡景俏也在现场。陈朝阳作为投保人为己方房屋的建筑施工安全向中国人民财产保险股份有限公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。胡根桥作为投保人和被保险人向中国人寿保险股份有限公司投保了国寿安心意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、国寿通泰交通意外伤害保险,保险期间为2018年11月11日零时至2019年11月10日二十四时止。胡根桥自认受伤后已从中国人寿保险股份有限公司获得部分保险理赔款。
一审:焦点四,胡根桥虽然受伤后从中国人寿保险股份有限公司获得部分保险理赔款。对于该笔意外伤害保险理赔款,系胡根桥基于保险合同关系从其他保险公司获赔所得,胡根桥自行投保了意外险并交纳了保险费用,根据保险合同约定,胡根桥有权获得保险赔款。胡根桥获取保险赔款的行为与侵权损害赔偿中填补损失原则并不冲突,胡根桥可以基于保险合同关系和侵权损害赔偿关系双重获赔,非意外险投保人或者受益人主张应当扣除意外险理赔款部分来减轻其侵权赔偿责任的辩称意见于法无据,不予支持。
2. 医疗费用赔偿的是实际损失,不能双倍获赔
成都合达联行物业服务有限公司与吴超、谭建明健康权纠纷二审民事判决书(2016)川01民终9452号
案情:2015年6月7日22时许,新津县发生电动自行车和电动自行车相撞的交通事故,造成电动自行车驾驶员吴超、乘客张敏受伤。谭建明系合达联行公司雇佣的员工,此次事故是在谭建明履行职务过程中发生,故合达联行公司作为用人单位应承担相应的赔偿责任。
一审:针对合达联行公司辩称吴超的医疗费已经报销10000元、该案中不应重复赔偿的抗辩理由,一审法院认为,吴超因交通事故产生的医疗费确实通过商业保险予以部分赔付,但不能作为减免侵权责任不予赔偿的理由,故对合达联行公司的上述抗辩理由不予支持。
上诉人合达联行公司上诉请求:劳动者因意外事故产生的医疗费已通过商业保险予以赔付,但在本案中却未予扣除,违反了侵权责任法中的损害填补原则,医疗费是直接损失,不宜双重赔偿。
二审:吴超已通过平安雇主责任保险赔付的10000元是否应在医疗费中扣除。上诉人合达联行公司主张吴超已通过商业保险予以赔付的10000元医疗费未予扣除,违反了侵权责任法中的损害填补原则。本院认为,侵权责任的基本原则就是损失填平原则,吴超因谭建明的侵权行为造成损失,吴超只能依法获得实际损失的赔偿,而不能就同一实际损失同时获得平安雇主责任保险的医疗赔付和侵权医疗费赔偿的双份利益。医疗费是吴超因身体受到伤害实际产生的损失,不能得到双倍赔偿。吴超的医疗费共计31682.87元,该费用通过平安雇主责任保险由中国平安财产保险股份有限公司赔付10000元医疗费,并且已支付给吴超,故吴超主张的医疗费31682.87元中应扣除已通过中国平安财产保险股份有限公司赔付的10000元医疗费。吴超的医疗费扣除10000元后应为21682.87元。
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